Протезирование таранной кости может стать альтернативным методом лечения для пациентов с аваскулярным некрозом
Таранная кость соединяет стопу с нижней частью голени и имеет решающее значение для подвижности стопы и голеностопного сустава. Но она получает меньше крови по сравнению с соседними костями — большеберцовой костью, малоберцовой костью и пяточной костью, из-за чего заживление идет достаточно медленно.
Замена таранной кости — это новый альтернативный хирургический вариант лечения для пациентов с аваскулярным некрозом, состоянием, при котором плохое кровоснабжение кости, и, следовательно, плохая оксигенация крови, приводит к гибели кости.
Лечение аваскулярного некроза таранной кости исторически представляло собой синтез голеностопного сустава и задней части стопы, которое, как правило, сильно ограничивало диапазон движений вверх и вниз в области голеностопного сустава, а также движения в бок в задней части стопы. Также процедура сращения имела высокий риск неудач из-за плохого кровоснабжения кости. Даже при успешном синтезе, который помогал облегчить боль, отсутствие движения двух суставов могло привести к неоптимальному результату.
Наиболее распространенным показанием для протезирования таранной кости является аваскулярный некроз. Другими кандидатами для хирургического лечения являются пациенты с артрозом голеностопного сустава и / или задней части стопы. Кроме того, можно изготовить индивидуальный имплантат таранной кости, чтобы он соответствовал большеберцовому компоненту протеза голеностопного сустава. Индивидуальные имплантаты являются относительно новой технологией, поэтому требуют более внимательного рассмотрения. Restor3D, компания, которая производит этот вариант протеза, может предложить руководство и связать лечащего врача со специалистами, имеющими опыт планирования и выполнения подобных операций.
Другими показаниями для протезирования таранной кости являются: неудачное протезирование голеностопного сустава, опухолевое поражение таранной кости, требующее талэктомии, или травма с экструзией таранной кости. Противопоказаниями для эндопротезирования таранной кости является инфекция, значительная потеря костной массы, деформация лодыжки или задней части стопы, невропатия и неконтролируемый сахарный диабет.
Предоперационное планирование
Хирург получает рентгенограммы голеностопного сустава в трех проекциях и, что предпочтительно, компьютерную томографию пораженного голеностопного сустава, а также контралатерального голеностопного сустава (рис. 1). В приведенном примере представлена 69- летняя женщина с аваскулярным некрозом таранной кости. Полученные после обследования изображения отправляются в Restor3D, где на основе поставленных хирургом целей, команда строит проект для замены таранной кости. Затем проводится видеосвязь между компанией и хирургом. Хирург может вносить изменения в конструкцию по необходимости. После того, как окончательный вариант будет утвержден, имплантат изготавливается на 3D-принтере из кобальт- хромового соединения, которое обладает лучшими показателями износостойкости по сравнению с титаном. Печатается 3 имплантата: первый, который соответствует заданному размеру; второй, который меньше исходного имплантата на 5% и третий, который меньше исходного на 10%. Процесс может быть скорректирован в зависимости от клинического сценария (Рисунок 2). Кроме того, проводятся три рентгеноконтрастных испытания.
Техника операции
Хирург выполняет разрез по передней поверхности голеностопного сустава, доходит д него, стараясь не повредить сосуды и нервы. Затем он должен пройти через основание длинного разгибателя большого пальца стопы, поддерживая влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы. После хирург проводит артротомию голеностопного сустава и обнажает таранную кость. С помощью пилы выполняется полная остеотомия через шейку таранной кости и границу соединения тела и шейки, при этом стараясь не проникнуть в таранно-пяточный сустав. Головка и шейка таранной кости удалены. Используя пилу, хирург делает 2 разреза в сагиттальной плоскости через тело таранной кости, разделяя его на трети. Кроме того, в аксиальной плоскости можно сделать еще один разрез, чтобы получилось 6 фрагментов. Затем с помощью остеотомов, костных кусачек и кюреток удаляют таранную кость. Могут возникнуть сложности с удалением задних фрагментов, поскольку они прикреплены к задней капсуле голеностопного сустава.
Как только вся таранная кость удалена (Рисунок 3), необходимо проверить клиническое состояние, стабильность и диапазон движений (Рисунок 4). Для этого используется интраоперационная рентгеноскопия. Выбирается соответствующий 3D-напечатанный имплантат (Рисунок 5).
Рана закрывается послойно, и нога пациента помещается в мягкую шину.
Послеоперационный период
Пациенту запрещают давать нагрузку на ногу в течение 4 недель. Затем, через 2 недели необходимо посетить врача, чтобы провести контрольный осмотр, снять скобы и швы, а также выполнить рентгеновские снимки голеностопного сустава в 3 проекциях (рис. 6). Во время сна необходимо надевать высокий голеностопный ортез. Пациенту назначается физиотерапия, главное внимание которой уделяется движению лодыжки и заднего отдела стопы, а также ведется контроль отечности. Через 4 недели после операции пациенту разрешается давать нагрузку на ногу, но с использованием ортеза, во время сна он больше не используется. Пациент возвращается на прием на 8 неделе, где ему назначается использование ортеза на шнуровке в течение месяца, после чего ношение ортеза отменяется. Дополнительные визиты к врачу проводятся через 3 и 6 месяцев, а затем – 1 раз в год.
О замене таранной кости существует небольшое количество публикаций. Тем не менее, выводы исследований и хорошие ранние результаты операций показывают, что этот метод является хорошей альтернативой для пациентов. Также были разработаны другие имплантаты таранной кости, изготовленные из различных материалов. В литературе было описано использование титановых, керамических и алюмооксидных имплантатов. В представленном случае было выбрано соединение хрома и кобальта, потому что этот материал хорошо зарекомендовал себя в эндопротезировании суставов.
Источник: https://www.healio.com/news/orthopedics/20200619/total-talus-replacement-can-be-an- alternative-option-for-patients-with-avascular-necrosis
