Дискуссия «Ортопедические дебаты» была частью 34-й ежегодной зимней встречи, которая проходила в Орландо. В дискуссии участвуют доктор Торстен Герке из ENDO-Klinik, Гамбург, Германия, доктор Фарес С. Хаддад F.R.C.S., Университетский колледж, Лондон, Великобритания. Арбитром в дебатах выступил доктор Джей Р. Либерман, из медицинского центра Keck, USC, Лос-Анджелес, Калифорния.
Д-р Герке: Перипротезная инфеция суставов (PJI) при эндопротезировании коленного сустава [TKA], как мы все знаем, является, вероятно, наиболее серьезным осложнением, и оно всегда, почти всегда, связано с действительно серьезным поражением мягких тканей. Чтобы лечить такого рода осложнения, мы должны быть радикальными. Радикальными в нашей санации. Это правило No 1 в септической хирургии. Мы должны быть радикальными, и в этом решении мы очень похожи на хирургов-онкологов.
Затем — выбор нашего имплантата. Повторная имплантация, все зависит от стабилизирующих структур – и данном случае я говорю о связках. Согласно алгоритму Адольфа Ломбарди, если MCL убрана, мы должны подумать о шарнирном коленном суставе. Кроме того, если у вас есть не поддающаяся коррекции варусная /вальгусная нестабильность или несоответствие сгибания/разгибания, рекомендуется использовать шарнирную конструкцию.
Давайте я расскажу Вам об этом на примере простого 1-этапного случая. Допустим, что серьезной инфекции не было. Тем не менее, во время санации Вам придется причинить пациенту весьма радикальный вред, что в конечном итоге приведет к потере медиальной коллатеральной связки. Вы работаете с инфекцией радикально, задействованы коллатеральные связки, и когда вы смотрите на санацию задней капсулы, вы видите абсолютное несоответствие между сгибанием и разгибанием
Мы не можем исправить это несоответствие без использования шарнирного сустава.
Даже в двухэтапной ревизии у нас будет такая же ситуация. Нет никакой разницы, какая инфекция и какое поражение мягких тканей. Где связки, которые стабилизируют колено? Их нет. Решение, на мой взгляд, состоит в том, что мы и делаем в ENDO-Klinik – это имплантация шарнирной конструкции. Потому что иначе мы не сможем стабилизировать колено.
Еще один аргумент в пользу шарнирной конструкции, и он довольно-таки весомый, что это просто в исполнении. Вам не нужно так много лотков для инструментов, как с дизайном CCK. Достаточно одного лотка. И только с одним лотком я могу решить проблемы инфекции, которые я вам показал, даже в двухэтапных случаях. Это простая процедура, которую каждый может выполнить довольно легко.
Я хочу процитировать только одну статью в этом разговоре. И это статья Фареса (CORR 2010), где он сравнил результаты ревизий, используя задний стабилизированный дизайн, мыщелковый ограниченный дизайн и вращающийся шарнир. Для меня, что неудивительно, результаты состояли в том, что группа вращающихся шарниров имела самые высокие показатели удовлетворенности. Общая выживаемость за 10 лет составила 90,6%, при этом наивысшая выживаемость наблюдалась в группе вращающихся шарниров. А потом они проанализировали осложнения. В шарнирной группе у них было намного меньше осложнений.
Мне нравится устанавливать шарнирный протез, если имеется инфекция. Для меня это логично, и пациенты действительно довольны этим решением.
Хаддад: Еще раз спасибо Сету за прекрасную встречу. Теперь вы все понимаете, что все это значит. Немцы установили правило, что мы должны использовать шарниры у всех. И в результате этого, будучи рациональными британцами, мы поняли, что в этом нет необходимости, и поэтому мы покинем Европу любой ценой. (смех в зале).
Реальность такова, что мы не настолько радикальны. Мы рациональны. Сет, я знал, что Торстен процитирует статью, конечно, мы используем шарниры, но мы делаем его у отдельных пациентов, где это уместно.
Не поймите меня неправильно. Торстен — очаровательный, красивый, впечатляющий мужчина. Сколько людей имеют тренажерный зал в своем офисе? Женщины стоят в очереди, чтобы сфотографироваться с Торстеном. Но был день, когда Торстен понял, что колено не шарнир. У него есть мыщелки. И Вы можете его сбалансировать.
Итак, принципы ревизий просты. Мы определенно должны быть хирургически радикальными, и нет никаких сомнений в том, что ENDO-Klinik лидирует, проявляя большую агрессию и используя шарнирные имплантаты.
Но реальность такова, что шарниры не всегда идут хорошо, и очень сложно потом вернуться к исходной точке. У нас очень устоявшаяся инфекционная служба, которая выполняет большое количество одностадийных проверок, но мы используем шарниры в менее чем 25% случаев. И мы не сумасшедшие.
Реальность такова, что все дело в санации. И я должен постоянно говорить Торстену, что санация -это не абляция. Смотреть на MCL не значит, что вы должны удалить его. Приятно иметь аналогию с раком, но этот принцип состоит в том, чтобы отметить то, что нужно убрать, а затем, чтобы позволить кому-то другому реконструировать, и это не помешает вам достаточно очистить рану.Вы должны удалить достаточно и при этом сохранить колено сбалансированным.
Потому что есть несколько фаз очистки раны, и это не просто вопрос того, что нужно убирать все, что видишь. Есть хирургические методы, есть механические, химические.
Конечно, мы очень сильно иссекаем мембрану, как показал Торстен, и бывают случаи, когда вам просто нужно убрать все и установить какой-то шарнир или опухолевый имплантат. Но если вы исправляете и правильно читаете; если вы используете эффективное промывание; используйте перекись водорода, чтобы действительно очистить эти поверхности, а затем добавляете химическую обработку, то у вас есть все шансы сохранить ткани, которые дают вам колено, которое вы потом сможете восстановить.
Мы делаем это эффективно, и мы пытаемся сохранить часть оболочки мягких тканей и сохранить коллатерали, чтобы мы могли восстановить колено, которое выглядит как полное протезирование.
Другая проблема, на которую люди ссылаются при использовании шарнирных конструкций — это дефицит костной ткани. Теперь у нас есть зональная фиксация, особенно с конусами, что означает, что мы можем реконструировать без необходимости использовать шарнир с длинным стержнем.Итак, у нас есть разные, меняющиеся, развивающиеся формы метафизарной фиксации, которые действительно позволяют нам решать сложные ситуации и реконструировать, не полагаясь на длинные стержни. Поскольку колено — это не бедро, и если вы просто используете стержни для фиксации, у вас иногда будут проблемы.
Итак, мы реконструируем, а не заменяем. Мы пытаемся заполнить кость. Вот сценарий, в котором вы можете испытать искушение подумать, что шарнир сработает в инфицированном колене с переломом, вызванным перипротезной инфекцией, с просевшей большеберцовой костью.
Но реальность такова, если вы отказываетесь от радикальных вмешательств, если вы очистите место инфекции, вы можете вернуться и затем восстановить метафиз, и вы можете перейти к стадии, на которой вы можете восстановить с помощью стабилизации мыщелков коленного сустава без необходимости применения радикального раствора.
Наши основные принципы: сохраняйте мыщелки, где вы можете — конечно, если они заражены, вы должны их убрать. Конусы для улучшения фиксации зоны 2. Цементированные штифты с загруженным антибиотиком цементом. Таким образом, вы получите лучшую совместную линию реституции. Мы думаем, что мы улучшаем функцию. Мы избегаем сжигания мостов. И я подозреваю, что в конечном итоге это будет стоить дешевле.
Конечно, мы используем шарнирные имплантаты, но они являются спасательным устройством. Потому что у них есть проблемы. Трудно контролировать и отслеживать, поэтому мы выбираем коллатерали и балансировку, а не выбираем одно решение для всех. Это, вероятно, дает нам больше возможностей с точки зрения биомеханики и функций.
Доктор Либерман: Торстен, я начну с тебя. Все ли получат шарнирный протез, если у них инфекция?
Доктор Герке: Почти все. У нас есть свои стандарты, и наша санация также стандартизирована. Конечно, Фарес прав, когда говорит, что не каждая инфекция нуждается в шарнирной конструкции, но мне нравятся стандарты в нашей больнице, и это одна из причин, по которой мы его вводим, потому что наша обработка достаточно радикальна.
Доктор Либерман: Итак, хочу просто уточнить: все возрастные группы, даже если у вас есть пациенты в возрасте 45-50-лет получат такой сустав?
Доктор Герке: Да.
Доктор Либерман: А что Вы ответите пациенту, если он спросит, как долго прослужит его колено?
Доктор Герке: Никто не может дать точный ответ на такой вопрос. Но я бы сказал, что 15-20 лет.
Доктор Либерман: Фарес, не могли бы вы рассказать немного подробнее о том, что такое химическая обработка раны?
Мистер Хаддад: Конечно. Чаще всего мы используем уксусную кислоту. Идея заключалась в том, чтобы поместить туда что-то химически активное, что сможет удалить биопленку, что также уменьшит биологическую нагрузку во время вашего лечения. В реальных условиях никто из нас не знает, какой объем препарата необходим и сколько нам нужно взять для обработки. Что такое радикальная очистка? Когда нужно остановиться? Итак, мы пытаемся остановить процесс в васкуляризованной ткани, затем мы повторяем процесс вымывания и выскабливания. Затем мы помещаем все химические вещества, которые можем, начиная с бетадина и уксусной кислоты, чтобы уменьшить биологическую нагрузку до точки, в которой мы можем все безопасно восстановить.
Доктор Либерман: Какую смесь уксусной кислоты Вы используете?
Мистер Хаддад: Это Сургихони.
Доктор Либерман: И потом Вы используете разбавленный бетадин?
Мистер Хаддад: В любом случае мы обычно используем разбавленный бетадин.
Доктор Либерман: Торстен, у вас огромный опыт работы с пациентами, которым установлен связанный эндопротез. Есть ли особенности в отношении послеоперационного лечения?
Доктор Герке: Ведение таких больных довольно-таки просто: мы даем им полную нагрузку, они могут сгибать и разгибать колено, сколько могут. Но что касается дефицита костной ткани, мы делаем то же самое, даже когда мы используем шарнирную конструкцию, которое мы реконструируем, даже на 1-й стадии, с трабекулярными металлическими конусами. Костные недостатки являются для меня аргументом в пользу связанных суставов, потому что, если после удаления бывшего протеза вы видите очень хрупкие мыщелки, то существует опасность того, что коллатерали исчезли.
Доктор Либерман: И, наконец, очень быстро, как насчет пролонгированных пероральных антибиотиков после повторной имплантации. Какие у Вас данные по этому вопросу?
Мистер Хаддад: Как правило, мы собираемся через 3 месяца после реимплантации. Обычно за пациентами следят наши ребята, занимающиеся I&D, а результаты основаны на маркерах питания и общей реакции пациента. Я думаю, что время приема становится дольше, отчасти на основе многоцентровых данных Крейга Делла Валле. Но я могу сказать вам, что мы сейчас мы назначаем курс минимум на 3 месяца.
Доктор Либерман: Спасибо, господа, за потрясающую беседу.
